Seltene Erkrankungen
Manche Erkrankungen betreffen nur eine Handvoll Menschen. Sind es maximal fünf von 10.000 Personen innerhalb der Europäischen Union, sprechen Mediziner EU-weit und hierzulande von einer seltenen Erkrankung (SE). Die Diagnose seltener Erkrankungen zieht sich oft lange hin. Neben viel Erfahrung und gutem Teamwork sind Mediziner auf Labordiagnostik angewiesen, um den „Seltenen“ auf die Spur zu kommen.
zuletzt überarbeitet Oktober 2021
Seltene Erkrankungen verstehen
Viele seltene Erkrankungen führen schon unmittelbar nach der Geburt oder im frühen Kindesalter zu Beschwerden, andere treten erst im Erwachsenenalter zu Tage. SE verlaufen meist chronisch, führen häufig zu einer verkürzten Lebenserwartung oder machen Betroffene zu Invaliden. Gemeinsam mit Prof. Dr. med. Jürgen Schäfer, einem der führenden Experten für seltene Erkrankungen in Deutschland, informiert das IPF über den aktuellen Stand und zukünftige Perspektiven bei der Diagnose der SE.
Der Experte: Prof. Dr. med. Jürgen Schäfer
Prof. Dr. med. Jürgen Schäfer leitet das Zentrum für unerkannte und seltene Erkrankungen (ZusE) am Universitätsklinikum Gießen-Marburg und baute es auch maßgeblich mit auf. Der Internist, Kardiologe, Endokrinologe und Intensivmediziner begleitet dort seit 2013 gemeinsam mit seinem Team Patienten, bei denen trotz umfangreicher Diagnostik im Vorfeld keine befriedigende Diagnose erstellt werden konnte. 2008 begann Jürgen Schäfer, seinen Medizinstudenten nach dem Vorbild der US-Fernsehserie Dr. House schwierige medizinische Fälle zu erklären. 2010 erhielt den Ars legendi-Preis für exzellente Hochschullehre, 2013 wurde Prof. Dr. Schäfer für seine Lehrmethode zum Arzt des Jahres gewählt. Prof. Dr. Schäfer ist seit 2004 Akademischer Direktor der Philipps-Universität Marburg.
Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Übergewicht, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Krebs – kaum jemand, der diese Krankheiten nicht kennt. Aufgrund ihrer Verbreitung und ihrer wirtschaftlichen und sozialen Auswirkungen Gesellschaft bezeichnen Mediziner diese Leiden auch als Volkskrankheiten. Ganz anders sieht es bei den Seltenen Erkrankungen aus. Bislang bekannt sind aktuell etwa 8.000 verschiedene SE. Laut Definition wird eine Krankheit als selten bezeichnet, wenn sie maximal fünf von 10.000 in der EU lebenden Menschen betrifft. Zum Vergleich: Eurostat, das statistische Amt der Europäischen Union, schätzt die Anzahl der Einwohner aller 28 EU-Staaten auf 510 Millionen Menschen. Demnach wären mehr als 20 Millionen Menschen innerhalb der EU von einer seltenen Erkrankung betroffen.
Selten Erkrankungen – relativ häufig
Selten ist relativ. Zwar betreffen die meisten der seltenen Erkrankungen tatsächlich nur kleine Patientengruppen. Aufgrund der großen Zahl unterschiedlicher seltener Erkrankungen treten die „Seltenen“ jedoch geradezu häufig auf. Weltweit machen sie ein Viertel aller Krankheiten aus, in Deutschland leiden etwa vier Millionen Menschen an einer seltenen Erkrankung. Damit liegen die Zahlen der Betroffenen hierzulande insgesamt so hoch wie bei mancher Volkskrankheit.
Prof. Dr. med. Schäfer:
"Uns muss klar sein, dass die Gesamtzahl der Patienten, die an einer seltenen Erkrankung leiden, mit etwa vier Millionen Menschen alleine in Deutschland insgesamt doch recht groß ist. Aufgrund der immer besser werdenden Diagnostik von bislang völlig unerkannten Krankheitsentitäten geht man davon aus, dass im Jahr 2020 etwa zehn Prozent unserer Bevölkerung mit einer mehr oder weniger schwerwiegenden seltenen Erkrankung identifiziert sein wird. Die Zahl der Patienten wird also in den kommenden Jahren dramatisch zunehmen.“
Lange Jahre bis zur Diagnose seltener Erkrankungen
Jenseits der insgesamt hohen Zahl der Betroffenen bleibt es jedoch eine Tatsache, dass jede einzelne seltene Erkrankung in absoluten Zahlen gesehen eben doch selten auftritt. So schwanken die Patientenzahlen hierzulande zwischen knapp 113 Fällen pro 100.000 Einwohner – etwa bei der Schwindelerkrankung Morbus Meniére – und einem Patienten auf zehn Millionen Einwohner wie bei der Kraniorhachischisis, einer angeborenen Fehlbildung des Zentralnervensystems. Ärzte außerhalb spezialisierter Zentren können häufig nicht die nötige Erfahrung mit den Erkrankungen sammeln. Für die Patienten führt dies zu langen Wartezeiten, bis sie eine Diagnose – und im besten Fall eine Therapie – erhalten können.
Laut einer Statistik des Zentrums für seltene Erkrankungen Bonn
- braucht es etwa sechseinhalb Jahre vom Ausbruch der Symptome bis zum ersten Kontakt mit Experten,
- haben Betroffene zuvor bereits zehn Ärzte aufgesucht,
- bekommen Patienten zwei bis drei Fehldiagnosen und
- haben zwei bis drei unnötige operative Eingriffe erlebt.
Prof. Dr. med. Schäfer:
„Wie der Name schon sagt, sind seltene Erkrankungen – in Relation betrachtet – eben doch selten. Im Vergleich zu 'prominenteren' Krankheiten führt dies dazu, dass wesentlich weniger an Versorgungsstrukturen und Forschungsaktivitäten vorgehalten werden. Für die weit verbreiteten Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tumorerkrankungen haben wir in unserem wirklich sehr guten Gesundheitssystem exzellente Versorgungsstrukturen aufgebaut. Vergleichbares fehlt für die 'Seltenen' leider völlig.“
Seltene Erkrankungen in der ambulanten Versorgung
Die problematische Vielfalt der seltenen Erkrankungen spiegelt sich auch in den Zahlen zur ambulanten Versorgung seltener Erkrankungen wider. Nach Angaben des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) behandeln niedergelassene Ärzte hierzulande pro Jahr durchschnittlich rund eine halbe Million Patienten mit SE. Etwas weniger als die Hälfte (41 Prozent) machen dabei seltene Erkrankungen aus, die nicht zu einer übergeordneten Kategorie zusammengefasst werden können.
Gut zu wissen: Von Waisen und Begleitern
Seltene Erkrankungen werden auch "Orphan Diseases" genannt. Hand in Hand mit diesen Waisen der Medizin gehen auch Medikamente gegen Seltene Erkrankungen - sogenannte "Orphan Drugs". Nach Angaben des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller (vfa) können mit den bis Ende 2018 von der EU als Orphan Drugs zugelassenen Medikamenten 131 Seltene Erkrankungen behandelt werden. Zu manchen Medikamenten braucht es Begleitdiagnostik (Companion Diagnostics). Labortests müssen vorab klären, ob das Medikament hilft. Das gilt etwa für bestimmte Krebserkrankungen, die zu den Seltenen Erkrankungen gehören. Bisher gibt es insgesamt 93 Wirkstoffe (nicht nur für Seltene Erkrankungen), die mit begleitenden Labortests einhergehen. Für 84 von ihnen ist ein diagnostischer Vortest vorgeschrieben, für weitere neun Wirkstoffe wird ein solcher Test empfohlen.
Schlüssel zur DiagnoseLabormedizin
So vielfältig wie die Krankheitsbilder sind auch die Lokalisationen seltener Erkrankungen. Sie können an nahezu allen Organen auftreten. Häufig ziehen sich gleich mehrere Organe und Funktionen des Organismus gleichzeitig in Mitleidenschaft (systemische Erkrankung).
Das macht ihre Diagnose zu einem anspruchsvollen Puzzle – die ohne moderne Labordiagnostik in vielen Fällen gar nicht möglich wäre.
Prof. Dr. med. Schäfer:
„Im Prinzip verlaufen die Diagnose-Schritte bei häufigen und seltenen Erkrankungen vergleichbar – also von der Anamnese über körperliche Untersuchung zur apparativen und Labor-Diagnostik bis zur Diagnosefindung. Allerdings sind die erforderlichen Laborparameter oftmals weniger gebräuchlich und werden auch nicht überall vorgehalten. 80 Prozent der seltenen Erkrankungen haben eine genetische Ursache, daher spielt die genetische Diagnostik hier eine große Rolle.“
Neugeborenenscreening – auch ein Test auf Seltene Erkrankungen
Die Suche nach seltenen Erkrankungen beginnt bereits in den ersten Lebenstagen. Beim Neugeborenenscreening suchen Mediziner nach angeborenen, behandelbaren Stoffwechselerkrankungen und Hormonstörungen. Dazu gehören auch SE wie etwa ein Labortest auf Mukoviszidose (Zystische Fibrose). Die Krankheit lässt sich zwar nicht heilen. Wird sie jedoch frühzeitig festgestellt und behandelt, kann sie deutlich milder verlaufen und sich obwohl Lebensqualität als auch Lebenserwartung betroffener Kinder deutlich verbessern. Auch für andere Krankheiten, die mit den insgesamt 14 Erkrankungsparameter beim Neugeborenenscreening im Labor untersucht werden, gilt: Eine frühzeitig einsetzende Behandlung kann in vielen Fällen bleibende körperliche und geistige Schäden und Entwicklungsstörungen vermeiden.
Molekulardiagnostik Den „Seltenen“ auf der Spur
Der überwiegende Anteil bekannter Seltener Erkrankungen geht auf Gendefekte zurück. Um die beschädigten Gene zu finden, müssen Mediziner die DNA eines Patienten analysieren. Dafür reicht üblicherweise eine Blutprobe. Dennoch ist es nicht leicht, den entscheidenden Fehler zu finden. Das menschliche Genom besteht aus einem DNA-Faden, der 3,2 Milliarden Basenpaare lang ist. Schon eine Fehlcodierung im Erbgut reicht, um eine Krankheit zu verursachen. In der Regel lassen sich die unklaren Krankheitsbilder zugrundeliegender Erkrankungen nur mit einer mehrstufigen genetischen Diagnostik aufspüren.
Turbo für die Diagnose: Next Generation Sequenzing
Von neuen molekulardiagnostischen Verfahren erhoffen sich Mediziner, dass sich sowohl häufiger auslösende Gendefekte feststellen (und gegebenenfalls behandeln) lassen als auch weitere, bisher ungeklärte Krankheitsbilder entschlüsselt werden können. Mit dem Next Generation Sequenzing (NGS) können Labormediziner heute schon die riesigen Datenmengen aus dem Erbgut innerhalb kurzer Zeit vollständig auslesen. Die modernen NGS-Geräte entziffern bis zu 1.000 Milliarden Basen in nur einem Lauf.
Perspektive für die Zukunft: Rare Disease Panels
Prof. Dr. med. Schäfer:
„Obgleich etwa 80 Prozent der seltenen Erkrankungen genetisch determiniert sind und somit relativ einfach bereits im Kindesalter durch entsprechende Tests aufzuklären wären, werden mehr als 80 Prozent der Betroffenen erst im Erwachsenenalter diagnostiziert. Dies weist auf Lücken bei unserem diagnostischen Vorgehen hin, die es zu schließen gilt. Ich persönlich sehe in der Einrichtung von Rare Disease Panels eine zukunftsträchtige Strategie. So arbeiten wir derzeit in meinem Labor an der Etablierung einer Panelstrategie*, mit der wir zumindest die behandelbaren seltenen Erkrankungen identifizieren. Perspektivisch sollte es dann irgendwann ausreichen, dass der Hausarzt den Verdacht auf eine seltene Erkrankung äußert und wir würden dann mit unserem Panel zumindest alle behandelbaren Erkrankungen ausschließen oder eben nachweisen. Es bringt den betroffenen Patienten nun mal nichts, wenn der Hausarzt eine Selten Erkrankung ausschließt, aber eine ähnliche übersieht. Knapp daneben ist auch vorbei. Daher halte ich den Einsatz von Rare Disease Panels für absolut notwendig, zumal uns hierfür die technischen Voraussetzungen zur Verfügung stehen. Das mag akademisch nicht allzu anspruchsvoll sein – ist aber wesentlich effektiver als unser derzeitiger Ansatz.“
* Sammlung derjenigen Labortests, mit denen Mediziner Erbgut auf alle behandelbaren seltenen Erkrankungen analysieren können.
Schlüssel zur DiagnoseVon seltenen Erkrankungen lernen
Lange Zeit als „Stiefkinder der Medizin“ bezeichnet, setzt sich mehr und mehr die Erkenntnis durch: Selten Krankheiten zu erforschen lohnt sich – nicht nur für betroffene Patienten, sondern für alle. So hilft etwa das Verständnis von Krankheitsprozessen bei entzündlichen Seltenn Erkrankungen dabei, wirksame Medikamente auch gegen häufiger auftretende Entzündungsleiden zu entwickeln; die Erforschung seltener Erkrankungen des Immunsystems kann aufschlussreiche Hinweise für die Immuntherapie von Krebserkrankungen geben. SE besitzen insofern wertvolles Potenzial als Ideengeber für die medizinische Forschung.
Prof. Dr. med. Schäfer:
„Es gibt zahllose Beispiele, wo wir anhand von seltenen Erkrankungen grundlegendes für häufige Erkrankungen gelernt haben. Die homozygote familiäre Hypercholesterinämie (Häufigkeit etwa 1 pro 1.000.000) hat uns bereits sehr früh gezeigt, wie gefährlich hohe LDL Cholesterinspiegel für die Herzkrankgefäße sind. Immerhin sterben die Betroffenen bereits im Kindesalter an einem Herzinfarkt. Dies hat letztendlich zur Lipidsenkung als extrem effektive Maßnahme gegen einen Herzinfarkt geführt.“
Service seltene ErkrankungenBin ich betroffen?
Lange Zeit mit dauerhaften, immer wiederkehrenden oder sehr wechselnden Beschwerden zu leben, keine klare Diagnose und keine lindernde Behandlung – solch eine Situation belastet Betroffene schwer. Mitunter leidet auch das Verhältnis zwischen Patient und Arzt. Dennoch sollten Patienten möglichst nicht von Arzt zu Arzt ziehen. Davor warnt auch der Experte.
Prof. Dr. med. Schäfer:
„Ein häufig zu beobachtendes 'Ärztehopping' kann durch unnötige Mehrfachuntersuchungen nicht nur teuer sondern auch gefährlich werden. Ein intaktes Patienten-Arzt Verhältnis ist gerade bei komplexen Krankheitsbildern absolut notwendig und sollte selbstverständlich die grundlegende Basis darstellen.“
Informieren – Wissensportale helfen weiter
Mittlerweile gibt es gute Möglichkeiten, sich über seltene Erkrankungen zu informieren und Zugang zu Beratungsangeboten zu finden.
ACHSE e.V. – Allianz Chronischer Seltenr Erkrankungen
Das Aktionsbündnis Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen (ACHSE) e. V. informiert Betroffene und Menschen ohne klare Diagnose umfassend und verständlich über selten Erkrankungen, Diagnosewege und Behandlungen. Eigene Beratungsangebote und Kontakte zu Selbsthilfeorganisationen helfen ebenfalls weiter.
Für Ärzte hat zudem das Aktionsbündnis eine Lotsin berufen, die niedergelassene Mediziner bei der Suche nach Spezialisten unterstützt. Diese Information können Sie auch an Ihren betreuenden Arzt weitergeben – nicht alle Mediziner kennen das Angebot schon und sind häufig dankbar für einen Hinweis.
ZIPSE – Zentrales Informationsportal über seltene Erkrankungen
Auch auf den Webseiten des Zentralen Informationsportals über seltene Erkrankungen ZIPSE finden Sie umfassende Informationen. Das ZIPSE sammelt zudem qualitätsgesicherte Informationsseiten zu einzelnen SE und stellt Direktlinks zu den Webseiten zur Verfügung.
Hinsehen – Teile des Puzzles zusammentragen
Die Diagnose einer seltenen Erkrankung ähnelt dem Prozess, ein Mosaik zu legen – jedes kleine Teilchen bzw. jede Information kann helfen. Im Zuge einer Studie zu Diagnosewegen seltener Erkrankungen in der Primärversorgung stellten Mediziner jedoch fest: Menschen mit seltenen Erkrankungen ordnen während der Diagnosezeit leichtere Beschwerden bzw. Symptome eher als normale Schwankungen des Wohlbefindens ein. Je nach Art der Erkrankung können Art und Intensität der Beschwerden jedoch stark schwanken.
Darum: Beobachten Sie Ihre Beschwerden genau und beschreiben sie Sie so klar wie möglich. So können Sie im Austausch mit Ihrem Arzt wichtige Puzzlestücke für das Gesamtbild beitragen. Auf dem Portal für seltene Krankheiten und Orphan Drugs finden Sie zudem eine Enzyklopädie der SE für Patienten.
Dran denken – Zentren für seltene Erkrankungen
Häufig kommen weder Patienten noch betreuende Ärzte schlicht nicht auf den Gedanken, dass hinter wechselnden Beschwerdebildern, unklaren Diagnosen und nicht ausreichend wirksamen Therapieansätzen eine seltene Erkrankung stecken könnte. Die gute Nachricht: Inzwischen gibt es nach Angaben des SE-Atlas in Deutschland ein Netz von 31 Zentren für seltene Erkrankungen, das laut Nationalem Aktionsbündnis für Menschen mit seltenen Erkrankungen (NAMSE) auch weiter ausgebaut werden soll.
Ob Sie sich als Patient direkt an ein Zentrum wenden können oder Ihr Arzt sie zuweisen muss, unterscheidet sich von Zentrum zu Zentrum. Die bestehenden Einrichtungen informieren auf ihren Internetseiten, welcher Weg möglich ist. Auf jeden Fall können Sie Ihren Arzt auf ein Zentrum für seltene Erkrankungen in Ihrer Nähe hinweisen. Eine Übersicht mit Direktlinks und zusätzlichen Informationen zu den Zentren für seltene Erkrankungen bietet Ihnen der Versorgungsatlas für Menschen mit seltenen Erkrankungen im Internet.
Interessante Webseiten
- Dossier "Seltene Erkrankungen"– Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF)
- Überblicksseite "Forschen für ein gesundes Leben" – BMBF
- "Research for Rare – Forschung für seltene Krankheiten" – Verbundsforschungs-Projekts