Fragen und Antworten zu Selbstzahlerleistungen

Was sind Selbstzahlerleistungen (oft auch "Individuelle gesundheitsLeistungen" genannt)?

Wie der Name sagt, handelt es sich um Leistungen, die der gesetzlich Krankenversicherte selbst bezahlen muss, da die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) die Kosten nicht übernimmt, da sie als Leistung weder in der Gebührenordnung (Einheitlicher Bewertungsmaßstab / EBM) noch in den Vorsorgerichtlinien enthalten ist.


Warum muss ich als gesetzlich (Zwangs-)Versicherter für Gesundheitsleistungen selbst zahlen, die GKV zahlt doch alles?

Der im Sozialgesetzbuch V festgelegte Anspruch der GKV-Versicherten auf Gesundheitsleistungen, siehe § 11 SGB V, findet seine Grenze in § 12 des SGB V, dem Wirtschaftlichkeitsgebot, wonach die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und sie das Maß des notwendigen nicht überschreiten dürfen. Die nähere Ausgestaltung dieses Leistungskataloges unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes des SGB V ist den Selbstverwaltungsorganen der Kassen und Ärzteschaft übertragen und wird letztlich konkretisiert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), in dem Ärzte und Krankenkassen die Mehrzahl der Mitglieder stellen.

Im Bereich der ambulanten Versorgung, in dem ganz überwiegend die Selbstzahlerleistungen im Bereich Vorsorge erbracht werden, wird der Leistungskatalog der GKV durch zwei Vorschriften geregelt:

• Der Vergütungsordnung EBM bei Krankheitsdiagnose und Behandlung
  
  
• Den Vorsorgerichtlinien bezüglich Vorsorgeleistungen

Im EBM finden sich sehr viele Leistungen, die der Arzt für den Patienten bei Krankheitsverdacht zu Lasten der GKV erbringen darf. Anders sieht dies bei den Vorsorgerichtlinien, z. B. für Krebs, Herz-Kreislauf- und Mutterschaftsvorsorge, aus. Dort finden sich sehr viel weniger Leistungen, die zu Lasten der GKV erbracht werden dürfen.

So dürfen z.B. Untersuchungen auf sexuell übertragbare Krankheiten oder Toxoplasmose zu Lasten der GKV nur dann durchgeführt werden, wenn ein Krankheitsverdacht besteht, nicht aber im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge, wenn kein Hinweis auf Vorliegen einer solchen Infektion vorliegt. Gleiches gilt bei einer Chlamydien- oder HPV-Infektion. Bei Verdacht auf eine solche Erkrankung kann der Test zu Lasten der GKV durchgeführt werden, nicht jedoch als reine Vorsorgeuntersuchung ohne Verdachtsmomente.

Auch bei der häufigsten Krebserkrankung der Männer, dem Prostatakrebs, kann ein spezifischer Labortest zu Lasten der GKV durchgeführt werden, jedoch nicht im Rahmen der Krebsvorsorge.


Warum werden nicht alle Tests von den Krankenkassen bezahlt?

Die GKV darf nur für Leistungen die Kosten übernehmen, die zuvor in die Gebührenordnung EBM oder in die Vorsorgerichtlinien aufgenommen wurden. Diese Verfahren dauern oft mehrere Jahre. Außerdem wird unterschieden zwischen neuen Verfahren, die vor einer akuten Behandlung zur Bestätigung eines offensichtlichen Krankheitsverdachts notwendig sind, und Tests zur reinen Vorsorge.

Darüber hinaus kommt es vor, dass solche neuen Verfahren als nicht notwendig oder wirtschaftlich angesehen werden und nicht aufgenommen werden.


Weshalb sollte ich Selbstzahlerleistungen in Anspruch nehmen?

Es gibt - u. a. wegen der langen Aufnahmeverfahren - mehr und insbesondere neuere Diagnoseverfahren als der GKV-Leistungskatalog enthält. Daher kann es sinnvoll sein, mit dem Arzt des Vertrauens über alle bestehenden Diagnosemöglichkeiten zu reden und im Wege der Eigenverantwortung etwas für seine individuelle Gesundheit und Gesundheitsvorsorge zu unternehmen. Krebs, aber auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Osteoporose können mittels Vorsorgetests oft in einem Frühstadium entdeckt werden, in dem eine Behandlung den Ausbruch der Erkrankung verhindert oder frühzeitig unterbricht. Gerade bei Krebs ist unbestritten, dass, je früher er entdeckt und behandelt wird, umso größer die Heilungschancen sind.


Was kostet mich das?

Das hängt jeweils von der in Anspruch genommenen Selbstzahlerleistung ab, ist aber vielfach nicht teurer, als wenn Sie Ihr Auto zum Waschen geben. Auf jeden Fall müssen Sie keine Angst haben, eine unerwartet hohe Rechnung präsentiert zu bekommen. Denn jeder Arzt, der an einer Untersuchung mitwirkt, muss vorher Ihr schriftliches Einverständnis einholen, Ihnen die Kosten nennen und sagen, von wem Sie die Rechnung erhalten. Wundern Sie sich nicht, wenn Ihnen unter Umständen zwei Rechnungen präsentiert werden, falls zwei unterschiedliche Ärzte beteiligt sind, denn jeder rechnet einzeln mit Ihnen als Patient ab: Ihr Hausarzt oder ein bestimmter Facharzt wird Ihnen seine Beratungsleistung, gegebenenfalls auch die Kosten für die Blutentnahme, in Rechnung stellen. Der Facharzt, bei Laboruntersuchungen der Laborarzt, den Sie oft überhaupt nicht persönlich kennen lernen, berechnet Ihnen seine Laboruntersuchungen. Dabei sind die Ärzte an die staatliche Gebührenordnung für Ärzte gebunden, die den Ärzten einen gewissen Spielraum bei der Höhe der Kosten lässt, von Arzt zu Arzt kann die Höhe des Honorars deshalb ein wenig schwanken.

In den vom IPF herausgegebenen Vorsorgebroschüren "Vorsorge für Mutter und Kind", "Gesundheitsvorsorge für die Frau" und "Gesundheitsvorsorge für den Mann" sind im Einzelnen aufgelistet, welche Gebühren für welche Vorsorgeuntersuchung Sie maximal zahlen müssen. Einige Beispiele:

Zur Abklärung der Risikofaktoren des Herzinfarkts und des Schlaganfalls müssen Sie maximal 28,15 € bezahlen, für die Prostatauntersuchung maximal 44,72 €, für einen Nierencheck maximal 50,42 € und für einen Check auf zehn Grunderkrankungen maximal 101,71 €.


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